CAPITULO 2

Atención del parto normal

ASPECTOS GENERALES.

Definición de parto normal

El parto normal (OMS 1996) se define como aquél de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento.

El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones.

Evaluación de las condiciones maternas durante el trabajo de parto.

Por definición, el comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo, por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia las que controlan sus condiciones y evolución durante las primeras etapas.

Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto, para concurrir al lugar de internación en el momento oportuno (Lauzon 2002).

Es fundamental que se establezca desde el inicio, una buena relación entre la mujer, su pareja o acompañante y el personal encargado de la vigilancia del parto y que realizará la internación.

El cuidado del bienestar de la embarazada incluye especialmente el respeto a su privacidad y a la elección de su acompañante, evitando la presencia innecesaria de personas en las salas de preparto y parto.

Procedimientos rutinarios.

Cuando la embarazada ha sido correctamente informada previamente, es muy posible que ingrese en el momento oportuno (primera fase del período de dilatación del cuello), lo que permitirá realizar todos los siguientes procedimientos rutinarios.

Historia Clínica Perinatal

Durante la consulta de ingreso existen tres posibilidades: que la mujer tenga en su poder una historia perinatal con los controles prenatales completos, que la misma esté incompleta o que carezca de ella.

• En el caso que tenga una historia completa se deberán confirmar o actualizar las siguientes condiciones: situación, posición y presentación, además de un cálculo aproximado del tamaño fetal mediante maniobras de palpación.

• Si la historia clínica está incompleta se deberán completar la mayor cantidad posible de datos o estudios faltantes en el momento del ingreso o a la mayor brevedad posible (grupo y factor Rh, VDRL, testeo voluntario para VIH, hemoglobina, etc.).

• Si la embarazada carece de historia clínica, deberá realizarse en el momento lo más completa posible.

Temperatura axilar, pulso y tensión arterial

Al ingresar la mujer se deben medir la temperatura axilar, el pulso y la presión sanguínea. Estas tres determinaciones pueden tener implicancias en el resultado final y por lo tanto no deben ser menospreciadas y se reiterarán cada 4 horas.

La medida de la temperatura, como recomienda la OMS, es importante ya que una elevación de la misma puede ser el primer signo de una infección, especialmente en casos de partos prolongados y/o de roturas prematuras de membranas. Un tratamiento precoz puede prevenir una sepsis.

Enemas

Los enemas todavía son utilizados en muchísimos lugares, debido a la creencia que estimulan las contracciones uterinas y que el intestino grueso evacuado permite un mejor descenso de la presentación. En el pasado se pensaba que reducían la contaminación perinatal y por lo tanto la infección de la madre y del niño. Sin embargo los enemas son indudablemente molestos, llevan implícito un riesgo potencial de lesión intestinal y aumentan innecesariamente los costos de la atención y el tiempo no útil del personal. Se han comunicado casos de colitis, gangrena y shock anafiláctico tras la aplicación de enemas (Enkin et al 2000).

Dos estudios randomizados controlados (Rommey y Gordon 1981) (Drayton y Rees 1984) mostraron que, con el uso de enema, la tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto (O.R. 0.88 IC 99% 0.31-2.46), aunque se reduce durante el segundo. No se detectaron efectos sobre la duración del parto (O.R. 0.60 IC 99% 0.18-2.41), ni sobre la infección neonatal (O.R. 1.13 IC 99% 0.26-4.92) o la herida perineal (O.R. 1.00 IC 99% 1.00-1.00) (Cuervo 2003).

Rasurado perineal

Desde hace muchísimos años (Jhonston RA et al, 1922) (Cantor et al. 1965) se ha demostrado que el rasurado perineal no es una práctica beneficiosa, sin embargo es todavía muy usado, con el criterio de reducir la infección y facilitar la sutura de la episiotomía o de los desgarros. Las evidencias científicas muestran que el riesgo de infección no disminuye (O.R. 0.76 IC 99% 0.33-1.77) (Basevi 2002), incluso su uso rutinario puede aumentar el riesgo de infección por VIH y por el virus de Hepatitis B. También aumenta los costos sin ningún beneficio.

Es posible reemplazar el rasurado por el recorte del vello perivulvar/perineal con tijera.

Ingesta de alimentos y líquidos.

En muchos lugares se prohíbe la ingesta de alimentos y se limita la administración de líquidos durante todo el trabajo de parto. Esto se debe al temor de que, si se utiliza anestesia general, se produzca una aspiración de contenido gástrico (Síndrome de Mendelson) (Mendelson DL, 1949). Sin embargo, la morbimortalidad materna por aspiración de contenido gástrico es de 7/10.000.000 de casos (Sleytel M. Golden S, Sherrod R. 1999). Una restricción en la ingesta no garantiza una reducción del contenido gástrico (Crawford 1956, Taylor y Pryse-Davies 1966, Tettamtel 1983, Mckay y Mahan 1988) y la anestesia general es usada excepcionalmente en las intervenciones obstétricas.

En general la suspensión de la ingesta de alimentos no molesta a las mujeres en trabajo de parto, ya que la mayoría no experimenta deseos de comer durante el mismo, pero muchas necesitan tomar líquidos los que no deben ser restringidos.

Por otra parte, el parto requiere una gran cantidad de energía. Como la duración del mismo no puede predecirse, no debería restringirse en forma absoluta el ingreso de alimentos. En un parto prolongado esta restricción puede conducir a deshidratación y cetosis. Estas complicaciones pueden evitarse permitiendo una alimentación ligera y líquidos por boca. La imposición de restricciones favorece la idea de que el parto es un evento médico y no un evento natural.

Venoclisis

La colocación rutinaria de venoclisis con soluciones glucosadas ha sido evaluada en numerosos trabajos (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). El aumento de los niveles de glucosa en la sangre materna se acompañan del aumento de niveles de insulina y esto produce aumento en plasma de los valores de glucosa en el recién nacido y disminución del pH en la sangre arterial en el cordón umbilical.

Si la madre recibe más de 25 g de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto y parto, se puede producir hiperinsulinismo fetal. Esto puede producir hipoglucemia neonatal y aumentar los niveles de lactato en sangre. El uso excesivo de soluciones endovenosas libres de sales pueden llevar a la hiponatremia, tanto a la madre como al recién nacido.

La colocación rutinaria de venoclisis, además, interfiere con el proceso natural del parto y disminuye las posibilidades de las mujeres de moverse libremente.

Acompañamiento y apoyo de la embarazada durante el trabajo de parto.

Es conveniente que la mujer en trabajo de parto pueda estar acompañada por una persona elegida por ella: pareja, familiar, amiga. La presencia de una persona relacionada afectivamente establece un vínculo de contención y apoyo continuo que generalmente mejora la evolución del trabajo de parto: lo acorta, requiere menos medicación y analgesia, favorece la salud fetal y por lo tanto nacen niños en mejores condiciones.

Sería ideal iniciar la preparación de la embarazada y su acompañante en forma conjunta durante el embarazo, para establecer claramente el rol a desempeñar por el acompañante en el trabajo de parto (tratar de mejorar el control de la madre verbalmente o con demostraciones afectuosas: sostener sus manos, masajear la espalda, acompañar su deambulación), pero si no se ha podido realizar esta preparación no debe ser un limitante para impedir el ingreso de un acompañante.

El concepto actual de la atención durante el trabajo de parto no sólo implica la vigilancia clínica, sino que tiene en cuenta a igual nivel los aspectos psicoafectivos relacionados con la maternidad. De esta manera, el acompañante en las salas de preparto y parto se transforma en un complemento de la calidad de atención a brindar.

En diversas publicaciones se analiza el concepto de la participación de "doulas" (persona no profesional, entrenada para tal fin), todas con resultados similares. Las características socio culturales de nuestra población parecieran responder mejor a la presencia de la persona elegida por la misma embarazada. No obstante, ésta podría ser una estrategia a tener en cuenta por los servicios para aquellas mujeres que no cuentan con la presencia de un familiar o amigo.

Varias comunicaciones y ensayos randomizados y controlados demostraron que el acompañamiento y apoyo por parte de una persona entrenada para tal fin durante todo el parto produce muchos beneficios. Estos incluyen: menor duración del trabajo de parto (O. R. 0.04 IC 99% 0.00-0.51), menos medicación (O. R. 0.25 IC 99% 0.10-0.61), menos analgesia peridural (O. R. 0.35 IC 99% 0.19-0.67) (Kennell, 1991), menos cantidad de niños con Apgar menor de 7 y menos partos instrumentales y cesáreas (O. R. 0.73 IC 99% 0.58-0.92) (Klaus et al 1986, Hodnett y Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hojmeyr et al 1991, Hodnett 2000).

El desarrollo de un trabajo de parto normal necesita acompañamiento afectivo y control profesional. La Argentina posee un número importante de obstétricas con una capacitación universitaria específica para el control y apoyo de la mujer en el momento del parto. Se debería aprovechar este recurso en los lugares donde existe o gestionar su incorporación en todos los servicios donde se asisten partos normales, si bien su rol no remplaza al acompañante familiar, o seleccionado por la mujer.

Dolor y analgesia.

Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, aunque la reacción frente al mismo tiene características distintas según la personalidad de la misma.

Una de las tareas más importantes que debe realizar la persona que asiste el parto, es la de ayudar a la mujer a tolerar el dolor.

Sin duda, distintas circunstancias pueden ocasionar mayor dolor. Los partos prolongados, los inducidos, los conducidos con ocitocina, los complicados por distocia, y los terminados en forma instrumental producen mayor dolor que los partos "normales".

1. Métodos no farmacológicos.

Una forma de aliviar el dolor es la administración de fármacos o de analgesia peridural. Sin embargo es importante el manejo no farmacológico del dolor. Este comienza durante el cuidado prenatal, y continúa durante la atención del trabajo de parto y del parto, brindando toda la información necesaria acerca de la evolución del mismo. Esto hace que la mujer sepa qué le pasará y por qué y en consecuencia esté preparada para enfrentar el dolor.

El apoyo brindado por el acompañante es el factor más importante para el alivio del dolor. Se ha comprobado que disminuyen el stress y el temor, ambos causas de aumento del dolor.

Se debe dar la oportunidad a la mujer para que adopte la posición en la que se sienta más cómoda, ya sea en la cama o fuera de ella. Puede caminar, permanecer sentada o acostarse según ella lo desee. La única posición que debe desaconsejarse es el decúbito dorsal durante el primer estadio del trabajo de parto.

Muchas mujeres se sienten aliviadas con una ducha, un baño o algún tipo de masaje, que puede ser brindado por el familiar. En algunas culturas aborígenes el rezo durante el trabajo de parto produce alivio.

Otras técnicas como acupuntura, baños de inmersión, hierbas y aromoterapia con aceites no han demostrado ser efectivas en trabajos randomizados hasta el momento (OMS 1996).

2. Analgesia farmacológica.

Agentes sistémicos.

Varias drogas han sido usadas para aliviar el dolor en el parto. La más común es la meperidina, pero también se usan derivados de la fenotiazida y las benzodiazepinas. Todas producen un razonable alivio, pero al mismo tiempo ocasionan efectos indeseables en la madre y en el recién nacido (Dickersin 1989). Sobre la madre pueden producir hipotensión, nauseas, vómitos y mareos.

Todas las drogas pasan al feto y tienen efectos sobre el recién nacido desde dificultades en la succión, hipotonía, hasta depresión respiratoria, . (Dalen et al 1969, Catchlove and Kaper 1971, Flowers et al 1969, Mc Carthy et al 1973, Mc Allister 1980)

Analgesia epidural.

De todas las técnicas de analgesia usadas en el parto, la epidural es la más usada en todo el mundo. Sus efectos han sido investigados en numerosos ensayos, los cuales comparan esta técnica con otras usadas para aliviar el dolor en el parto. (Robinson et al 1980, Philipsen and Jensen 1990, Swanstron and Bratteby 1981, Thorpf et al 1993).

Esta técnica ofrece una mejor y más duradera supresión del dolor (Howell CJ 2000). Sin embargo su realización requiere cierta complejidad: el parto debe realizarse en un centro asistencial bien equipado, el equipo a utilizarse debe ser el apropiado, debe haber un profesional con entrenamiento disponible en forma continua y debe realizarse un constante monitoreo de las condiciones maternas y fetales.

Con la analgesia peridural, la duración del primer período suele ser un poco mayor y la ocitocina suele usarse más frecuentemente. Ciertos ensayos mostraron que el parto instrumental fue más utilizado, sobre todo cuando el efecto analgésico se mantenía en el segundo período y por lo tanto estaba suprimido el reflejo del pujo. En un ensayo realizado en EE.UU. el número de cesáreas aumentó, especialmente cuando se inició el procedimiento antes de los 5 cm de dilatación (Thorpf et al 1993).

En una reciente revisión sistemática (Lieberman, O'donoghue 2002) concluyen que hay suficiente evidencia para asegurar que la anestesia epidural se asocia con menos partos vaginales espontáneos, más partos vaginales instrumentales y trabajos de parto más largos, particularmente en mujeres nulíparas. Las mujeres tienen más posibilidad de presentar fiebre intraparto y sus hijos más frecuentemente son evaluados y tratados por sospecha de sepsis. En cambio, no hay evidencia suficiente para determinar que la anestesia epidural aumente el riesgo de operación cesárea o de malposición fetal.

Control de la salud fetal durante el parto.

El control de la salud fetal es un componente esencial en el cuidado del parto, ya que la misma puede alterarse aún en casos de partos normales y de gestaciones de bajo riesgo.

1. Observación del líquido amniótico.

El pasaje de meconio al líquido amniótico puede ser desde fisiológico hasta asociarse a muerte fetal intraparto y morbimortalidad neonatal (Matthews and Martín 1974, Gregory et al 1974, Fujikura and Klionsky 1975, Meis et al 1978, Mac Donald et al 1985). Su presencia en forma aislada no es signo de alteración de la vitalidad fetal.

El meconio espeso tiene el peor pronóstico ya que refleja una reducción del líquido amniótico que es por sí solo un factor de riesgo. El meconio diluido es menos importante como factor predictor de riesgo. Esto no ha sido suficientemente investigado (OMS 1996).

2. Control de la frecuencia cardíaca fetal.

La relación entre bienestar y frecuencia cardiaca fetal ha sido investigada en numerosos estudios.

Es sabido que anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal como bradicardia (< 120/min), taquicardia (>160/min), disminución de la variabilidad y desaceleraciones, pueden reflejar una alteración de la salud fetal.

Hay dos métodos para controlar la frecuencia cardíaca: auscultación intermitente y monitoreo fetal electrónico continuo.

La auscultación intermitente puede realizarse con un estetoscopio de Pinard o con aparato de ultrasonido doppler manual.

Se realiza habitualmente cada 30 minutos en el período dilatante y después de cada contracción en el período expulsivo. Sus ventajas son su simplicidad y su escaso costo.

El monitoreo electrónico continuo se realiza durante el trabajo de parto de alto riesgo. Su uso está habitualmente limitado a instituciones de mediana y gran complejidad. Aunque la información es más objetiva con este método que con la auscultación intermitente, la interpretación de los trazados puede ser difícil y puede que la misma sea distinta con diferentes observadores y aun con el mismo observador en distintos momentos (Cohen et al 1982, Van Geijin 1987, Nielsen et al 1987).

La sensibilidad de este método para detectar alteraciones de la salud fetal es alta, pero su especificidad es baja (Grant 1989). Por lo tanto, existe un alto porcentaje de falsos positivos con un número elevado de intervenciones innecesarias, sobre todo si se usa en casos de bajo riesgo (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989).

Comparación entre auscultación intermitente y monitoreo electrónico continuo.

Estos dos métodos han sido comparados en numerosos estudios (Haverkamp et al 1976, Kelso et al 1978, Mac Donald et al 1985, Wood et al 1981). La tasa de operación cesárea fue más alta en todos los grupos de monitoreo electrónico continuo (O.R. 1.41 I.C. 99% 1.23-1.61). Lo mismo ocurrió con los partos instrumentales (O.R. 1.20 I.C. 99% 1.11-1.30).

La revisión Cochrane (Thacker SB, Straup DF 2001 y 2003) evaluó nueve ensayos clínicos en los cuales se enrolaron 18.000 embarazadas. Los resultados indican que el monitoreo electrónico continuo de la FCF no disminuyó la mortalidad perinatal y se asoció con un aumento significativo en la tasa de operación cesárea y de partos vaginales asistidos. En uno de estos ensayos, el grupo con monitoreo continuo tuvo un menor numero de convulsiones neonatales.

El monitoreo electrónico continuo cuenta con una aceptación muy grande por parte de los equipos de salud y de las mujeres embarazadas. Los primeros creen que es el método más conveniente para la valoración fetal y que puede ser mas útil en caso de problemas médico legales. Las embarazadas creen erróneamente que el uso de tecnología más sofisticada produce mejores resultados neonatales.

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Período de dilatación

Evaluación del inicio o comienzo del trabajo de parto

El reconocimiento del inicio del trabajo de parto es uno de los aspectos más importantes en la vigilancia del mismo, dado que si ésta es incorrecta, puede resultar en intervenciones innecesarias.

Los signos del comienzo del trabajo de parto son:

• Contracciones regulares, que pueden ser dolorosas o no.

• Reblandecimiento y centralización del cuello

• Borramiento y/o dilatación del cuello uterino.

La pérdida de líquido amniótico no necesariamente implica el inicio del trabajo de parto (Rotura prematura de membranas).

El inicio del trabajo de parto puede no ser tan claramente reconocido ya que existe un período de duración variable llamado pre-parto durante el cual se manifiestan contracciones de intensidad intermedia (entre las del embarazo y las de trabajo de parto) y frecuencia no regular. Son estas contracciones las que pueden llevar a un diagnostico erróneo de comienzo del trabajo de parto.

Es importante destacar que la pérdida del tapón mucoso, acompañado o no por estrías sanguinolentas, no es un signo de comienzo de trabajo de parto dado que el mismo puede expulsarse hasta varios días antes o no aparecer aunque el parto haya comenzado.

A pesar de estas dificultades, el profesional responsable de la admisión debe ser capaz de distinguir entre un falso comienzo y un comienzo verdadero del trabajo de parto. Es necesario un examen vaginal cuidadoso para detectar las modificaciones del cuello dado que la subjetividad del observador puede involuntariamente sesgar el diagnostico. Es conveniente, frente a la duda, realizar un corto período de observación y un nuevo tacto a las dos horas para evaluar cambios, antes que una internación no apropiada o apresurada.

La educación antenatal sobre las características del trabajo de parto reduce el número de visitas por falso trabajo de parto. (Dif de las medias: -0.29 I.C. 95% -0,47/-0,11) (Lauzon, L. 2002).

Posición y movimiento durante el primer período del trabajo de parto.

Estudios clínicos muestran que la posición supina durante el primer período del trabajo de parto afecta el flujo sanguíneo en el útero, dado que el peso del mismo puede causar la compresión aortocava, reduciendo el flujo sanguíneo y comprometiendo así la condición fetal. También la posición supina reduce la intensidad de las contracciones (Flynn 1978, McManus y Calder 1978, Williams 1980, Chen 1987) y esto interfiere en el progreso del trabajo de parto. En cambio, en posición de pie y en decúbito lateral , las contracciones son de mayor intensidad facilitando así el progreso del trabajo de parto.

Algunos estudios demostraron que cuando se da libertad de movimientos se requiere menos analgesia.(Chan 1963, Flynn 1978, McManus y Calder 1978, Díaz 1980, Williams 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn 1978) halló una significativa reducción de anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal en la posición de pie (OR 0.10 IC 95% 0.03 - 0.41), pero otros estudios no detectaron diferencias en los resultados neonatales. Gupta et al en el año 2003 demostraron una reducción en la tasa de nacimientos por operación cesárea (OR 0,82 IC 95% 0,69 - 0,98), en episiotomías (OR 0,73 IC 95% 0,64 - 0,84) y en el dolor en el segundo estadio del parto (OR 0,59 IC 95% 0,41 - 0,83) en las embarazadas que permanecieron de pie versus las que permanecieron en posición supina.

A pesar de que se conoce la evidencia sobre el efecto positivo de las distintas posiciones que puede adoptar la mujer en el primer período del trabajo de parto, la posición supina prevalece sobre otras, dado que la libertad de movimiento se ve limitada por el uso indebido de vías intravenosas y el equipamiento en la monitorización. Esto impide que las mujeres puedan caminar, pararse, sentarse, tomar una ducha relajante, etc.

Figura Nº 1: Algunas posiciones que pueden adoptar las mujeres durante el trabajo de parto

Fuente: WHO. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. IMPAC. Geneva, WHO, 2000

Examen Vaginal

El examen vaginal es fundamental en el diagnóstico del trabajo de parto y para la evaluación del progreso del mismo. Debe ser realizado siempre en condiciones de asepsia, con lavado de manos y uso de guantes estériles descartables.

El tacto debe realizarse cuando sea estrictamente necesario, en el comienzo cada 4 horas como lo recomienda el partograma (OMS 1993). Si el progreso del trabajo de parto es muy rápido los exámenes vaginales pueden limitarse a uno.

Hay situaciones en las cuales es necesario realizarlo con mayor frecuencia: cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones disminuyen, ante la pérdida repentina de líquido amniótico, cuando la embarazada refiere necesidad de pujar o antes de administrar analgesia.

En el pasado, en ocasiones se realizaba el examen rectal para reconocer las condiciones del cuello a través de la pared rectal y vaginal, con el propósito de disminuir las infecciones ascendentes por vía vaginal. Estudios que compararon el examen vaginal versus el rectal mostraron similares tasas de infección puerperal (Crowther 1989). En un estudio randomizado quedó demostrado que las mujeres prefieren el examen vaginal. (Murrphy 1986).

Control del progreso del trabajo de parto

El control del progreso del trabajo de parto es de fundamental importancia, dado que la prolongación del mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos tanto maternos como fetales.

La evaluación se realiza con la observación y el examen de la mujer: apariencia, comportamiento, contracciones, dilatación del cuello y descenso de la presentación.

Clásicamente se acepta que, una vez iniciado el trabajo de parto, éste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multípara y de tres horas en la nulípara con contractilidad normal y sin desproporción céfalo-pélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permanece estacionaria.

Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio de la utilización del Partograma con sus curvas de alerta. Estas fueron desarrolladas por el CLAP-OPS/OMS sobre 1188 partos eutócicos, con feto único y presentación cefálica,de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos (Schwarcz R.L. et al 1987).

Estas curvas consideran la evolución de la dilatación cervical en diferentes condiciones maternas: paridad (nulípara o multípara), posición materna (vertical u horizontal) y estado de las membranas ovulares. De la combinación de estas variables se cuenta con cinco diferentes curvas de alerta que parten de los cuatro/cinco centímetros de dilatación. (Figura Nº 2)

Figura Nº 2: Partograma

Fuente: Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Publicación Científica Nº 1234, Montevideo, CLAP (OPS/OMS), 1991.

El Partograma constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del trabajo de parto de un caso individual. Marca un límite extremo (percentilo 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan un enlentecimiento del trabajo de parto. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone evaluación y eventual conducta activa cuando el registro efectuado traspasó la línea de alerta. Brinda tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para referirla a un centro de mayor complejidad. Por todas estas razones debe realizarse en forma simultánea con lo que está sucediendo y no reconstruirlo al finalizar el parto.

Un estudio multicéntrico (Souverbielle BE, O´Brien ME 1994) demostró que con el uso del Partograma disminuyen los siguientes parámetros: trabajo de parto prolongado (6,4% vs. 3,4%), número de intervenciones (20,7 vs. 9,1%), operación cesárea de urgencia (9,9% vs. 8,3%), cesárea en embarazos simples sin factores de riesgo (6,2% vs. 4,5%) y complicaciones intraparto (0,5% vs. 0,3%).

"Manejo activo del trabajo de parto"

Dos procedimientos se utilizan para el "manejo activo del trabajo de parto": amniotomía temprana e infusión intravenosa de ocitocina. Hay evidencias científicas que demuestran que su utilización rutinaria no produce beneficios en la evolución de un trabajo de parto normal.

Amniotomía temprana

La amniotomía temprana interfiere con el tiempo fisiológico en el cual se rompen las membranas. En condiciones normales las membranas permanecen intactas hasta que la dilatación es completa, lo que ocurre en el 75% de los casos (Schwarcz 1995).

En estudios controlados se observó un aumento en la aparición de desaceleraciones tipo I en la frecuencia cardiaca fetal en el grupo con rotura de membranas y un aumento estadísticamente significativo del modelaje cefálico. (Schwarcz 1973).

Estudios randomizados sugieren que la amniotomía temprana reduce entre 60 y 120 minutos la duración del trabajo de parto, con una tendencia hacia el aumento del porcentaje de cesáreas no significativa (OR. 1.25 IC. 95% 0.96-1.66). Estos trabajos no muestran evidencia de efectos favorables ni desfavorables sobre el recién nacido (Fraser 1991, Barrett 1992).

Infusión intravenosa de ocitocina

La administración de ocitocina es de uso frecuente para acelerar el trabajo de parto, tanto con membranas íntegras como rotas.

La combinación con la amniotomía temprana se denomina "manejo activo del trabajo de parto" (O'Driscoll 1973). Esta técnica, con diferentes modificaciones fue ampliamente adoptada. De acuerdo con los protocolos originales en el manejo activo del trabajo de parto se realiza la amniotomía y luego, una hora después, se realiza el tacto vaginal; si la dilatación avanzó menos de 1 cm se administra ocitocina.

Esta práctica ha sido estudiada en un gran número de ensayos clínicos controlados (Read 1981, Hemminki 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen 1987, Lopez- Zeno 1992), sólo uno mostró acortamiento del trabajo de parto con el uso de ocitocina. No hubo diferencias entre los grupos tratados y controles en cuanto al Apgar e internación en unidades especiales del recién nacido. Las mujeres del grupo ocitocina refirieron una experiencia menos placentera que las del grupo control y mas del 80% tuvo más dolor. De las mujeres del grupo control que pudieron deambular normalmente, un 50% refirió que la movilidad se asoció a una reducción del dolor.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Período expulsivo

Corresponde al momento de la expulsión del niño.

Las contracciones uterinas disminuyen la circulación placentaria reduciendo la oxigenación del feto. Además de las contracciones intensas y frecuentes, características de este período, el pujo y el decúbito dorsal pueden reducir aún más la circulación útero placentaria. Esta disminución de la oxigenación, si es marcada, se acompaña de acidosis fetal. Si bien hay grandes diferencias en el grado y efecto de estos procesos, es necesario vigilar cuidadosamente la condición fetal durante este período.

El comienzo del segundo período del trabajo de parto está dado por los siguientes síntomas:

— la mujer siente presión en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentación.

— usualmente la dilatación es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujo antes que ésta se complete.

Comienzo del pujo

Habitualmente se indica a la mujer que puje en el comienzo del segundo período del trabajo de parto cuando la dilatación se ha completado, o a veces antes. Lo lógico es esperar que la mujer tenga la necesidad de pujar espontáneamente.

No hay estudios controlados que evalúen el pujo temprano versus el tardío durante el trabajo de parto normal, solamente existen estudios clínicos que incluyeron embarazadas con analgesia peridural. El retraso del pujo no mostró efectos perjudiciales en los resultados fetales ó neonatales. En el grupo en que se realizó el pujo tempranamente hubo mayor necesidad de utilización de fórceps (Mc-Queen y Mylrea 1977, Maresh 1983, Buxton 1988).

La práctica de dirigir el pujo durante el segundo período del trabajo de parto es realizada en muchos lugares en el mundo (pujo dirijido). Otros esperan que la mujer tenga la necesidad de pujar (pujo espontáneo). Las dos prácticas han sido evaluadas en varios estudios (Barnett y Humenick 1982, Knauth y Haloburdo 1986, Parnell 1993, Thomson 1993). El pujo espontáneo corto parece ser superior (Sleep 1989).

La evidencia disponible en cuanto a pujo dirigido es limitada, el cual disminuiría modestamente la duración del segundo período del trabajo de parto, pero no parece otorgar ningún beneficio y podría afectar el intercambio de oxígeno materno fetal (Fraser WD 2000).

La cateterización vesical antes del inicio del pujo es una práctica innecesaria y que puede causar infecciones del tracto urinario o ser traumática cuando la presentación está descendida. Es aconsejable animar a las mujeres a orinar en el primer período del trabajo de parto.

En cuanto a la presión fúndica del útero (Maniobra de Kristeller) no hay evidencia que avale que deba ser realizada, es más, puede ser perjudicial tanto para el útero como para el periné y el feto (Simpson KR 2001).

Duración

En 1930 De Snoo estudió la duración del segundo período del trabajo de parto, en 628 mujeres nulíparas con feto único y presentación de vértice, hallando un valor medio de una hora.

Varios ensayos han estudiado la condición neonatal de acuerdo con la duración del segundo período del trabajo de parto. En un estudio de cohorte (Van Alten 1989, Knuist 1989) se evaluaron 148 neonatos determinando el pH umbilical y el score neurológico (Prechtl) en la segunda semana de vida. La duración varió entre 60 a 159 minutos. No hubo correlación entre lo hallado y la condición neonatal.

En un estudio de seguimiento con 6.759 recién nacidos, en presentación cefálica y peso mayor de 2500 gramos, se encontró una duración mayor a 3 horas en el 11%, no habiendo relación entre la duración del segundo período del trabajo de parto y el puntaje de Apgar bajo al quinto minuto, convulsiones neonatales y admisión a cuidados intensivos. (Menticoglou 1995).

La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y fetales; si estas son buenas no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo. Sin embargo, en una mujer nulípara luego de 2 horas y en una multípara luego de una hora, las posibilidades de parto espontáneo se ven reducidas a medida que pasa el tiempo.

Posición materna

Hay un gran número de estudios (Stewart 1989, Liddell y Fisher 1985, Chen 1987, Johnstone 1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989, Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992, Bhardwaj 1995,Gupta 2002) que sugieren que la posición semisentada (vertical) o en decúbito lateral durante el segundo período del trabajo de parto tienen mayores ventajas que la posición en decúbito dorsal. Además, la posición vertical es más confortable, las mujeres refieren menos dolor y hay evidencias de menor trauma perineal y menos infecciones.

La mejor posición a adoptar en el segundo período del trabajo de parto es la semisentada (vertical) o en decúbito lateral.

Protección del periné

La protección del periné durante el segundo período del trabajo de parto ha sido recomendada en diversos libros de obstetricia, con la siguiente maniobra: durante la expulsión de la cabeza fetal colocar los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el ángulo perineal mientras la segunda mano aplica una suave presión sobre la cabeza fetal para así controlar su expulsión (Ver Figura Nº 3).

Otros piensan que no tocar la cabeza fetal ni presionar el periné (hand off) es mejor que protegerlo y presionar la cabeza fetal (hand on). Un estudio controlado multricéntrico comparando estas dos actitudes demostró un ligero incremento del dolor en el grupo no intervencionista (hand off), no habiendo diferencia entre los dos grupos respecto al riesgo de trauma perineal (Kettle 2000).

Dado que esta técnica no ha sido evaluada profundamente, deberían realizarse más investigaciones clínicas aleatorizadas para recomendar su utilización. (Renfrew MJ 1998).

Figura Nº 3: Maniobra de protección del periné

Fuente: Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Publicación Científica Nº 1234, Montevideo, CLAP (OPS/OMS), 1991.

Otra práctica habitual sobre el periné y frente a la expulsión de la cabeza, es el "masaje perineal" o depresión perineal. Un estudio clínico aleatorizado que incluyó 1340 mujeres, (Stamp 2001) describió no haber encontrado diferencias estadísticas cuando se lo utilizó.

Desgarro perineal y episiotomía

El desgarro de primer grado usualmente no necesita sutura, en cambio el desgarro de segundo grado necesita analgesia y sutura, generalmente sin mayores complicaciones.

El desgarro de tercer grado, poco frecuente, puede tener consecuencias más serias y requerir interconsulta con personal especializado, fundamentalmente para prevenir la incontinencia fecal y las fístulas rectales.

La episiotomía se realiza para prevenir desgarros perineales graves, pero su uso rutinario ha sido cuestionado.

Se estudió el uso restringido de la episiotomía comparado con el uso sistemático. El grupo restringido se asoció con un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior (RR: 0.88 IC.95% 0.84 – 0.92); menor necesidad de sutura (RR: 0.74 IC.95% 0.71 –0.77) y menores complicaciones de la cicatrización (RR: 0.69 IC.95% 0.56- 0.85), sin embargo se asoció con un mayor riesgo de trauma en el periné anterior (RR: 1.79 IC. 95% 1.55 – 2.07). No hubo diferencias en el trauma vaginal o perineal grave (RR: 1.11 95% 0.83 – 1.50), dispareunia (RR: 1.02 IC. 95% 0.90 – 1.16) ni incontinencia urinaria (RR: 0.98 IC. 95% 0.79 – 1-20).

No hubo diferencias en los resultados entre la episiotomía mediolateral y la de la línea media. (Carrolli G. 2002)

Hay que tener en cuenta que en el mismo estudio, en el grupo rutinario la incidencia de episiotomía fue de 72,7%, mientras que en el grupo restringido fue de 27,6%, por lo que esta práctica no puede ni debe ser totalmente eliminada, sino que debe evaluarse cuidadosamente la necesidad de practicarla.

En caso de realizar episiotomía la reparación debe ser realizada con sutura continua con material absorbible sintético, dado que se observó menos dolor que cuando se utiliza sutura con puntos separados y con material no sintético (OR 0.68 IC 95% 0.53-0.86) (Kettle, C 2002).

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Período de alumbramiento.

En el tercer período del trabajo de parto se produce la separación de la placenta y la expulsión de la misma; esto tiene potenciales riesgos de hemorragia para la madre.

La hemorragia post-parto es una de las principales causas de mortalidad materna; la mayoría de los casos ocurre en países en desarrollo (Kwast 1991). La incidencia de hemorragia post-parto y retención de placenta se encuentra aumentada cuando existen factores predisponentes como embarazo múltiple, polihidramnios y cuando se producen complicaciones durante el trabajo de parto, como trabajo de parto prolongado, parto obstruido y/o parto instrumental (Gilbert 1987).

La hemorragia post-parto y la retención placentaria pueden ocurrir más frecuentemente si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la mujer, por lo que constituyen factores de riesgo que deben identificarse durante el control prenatal y el trabajo de parto (Doran 1955, OMS1989). Sin embargo, también pueden ocurrir en mujeres de bajo riesgo. El manejo del tercer período del trabajo de parto puede influenciar en la incidencia de estas complicaciones.

Medida preventiva: uso de ocitócicos

La ocitocina debería usarse en forma profiláctica en el tercer período del trabajo de parto en todas las mujeres con alto riesgo de hemorragia.

La anemia produce consecuencias importantes sobre la salud de la madre y el cuidado de su hijo. Teniendo en cuenta la elevada incidencia de anemia en las mujeres de Argentina, se recomienda la administración rutinaria de ocitocina en los lugares donde la prevalencia de anemia supera al 30%. En estos casos, se administran 10 UI de ocitocina en el momento de la salida del hombro anterior o luego del parto del recién nacido, por vía intramuscular (o vía endovenosa si hay una venoclisis colocada).

Las dos drogas usualmente utilizadas en el tercer período del trabajo de parto (ocitocina y derivados de la ergotamina) han sido investigadas en muchos estudios (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al 1961, Howard 1964, Hacker and Biggs 1979, Rooney et al 1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al 1988, Begley 1990, Prendiville 2000). Ambas disminuyen la pérdida de sangre pos-parto.

Las complicaciones con el uso de estas drogas son náuseas, vómitos, cefalea e hipertensión posparto y ocurren más frecuentemente con los derivados de la ergotamina.

Además, el uso de ergotamina se asocia, muy raramente, con hemorragia intracerebral, infarto de miocardio, convulsiones y edema pulmonar (OMS 1995). La evidencia disponible sugiere que la ocitocina es mejor que los derivados de la ergotamina.

Clampeo del cordón

El cordón umbilical puede ser clampeado inmediatamente luego del parto o más tardíamente y esto tiene efectos sobre la madre y el recién nacido.(Prendiville and Elbourne 1989).

Los efectos sobre la madre han sido evaluados en algunos estudios (Dunn et al 1966, Botha 1968, Nelson et al 1980) y no hay evidencias que el tiempo de clampeo del cordón tenga efectos indeseables sobre la incidencia de hemorragia pos-parto OR 1.22 IC 95% (0.42-3.53), ni sobre la transfusión fetomaterna.

Los efectos sobre el recién nacido han sido evaluados en estudios observacionales y en estudios randomizados (Buckels and Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al 1971, Nelson et al 1980).

Si luego del nacimiento se coloca al recién nacido por debajo o a nivel de la vulva, durante tres minutos antes del clampeo del cordón, o hasta que éste deje de latir, esto permite el pasaje de 80 ml. de sangre desde la placenta al recién nacido (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985). Si bien los eritrocitos transfundidos en este volumen pueden ser destruidos por hemólisis, aportan 50 mg. de hierro para las reservas del recién nacido y reducen la frecuencia de anemia por déficit de hierro durante el primer año de vida, de muy elevada incidencia en nuestro país (UNICEF 2001) (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996).

Teóricamente, esta transfusión de sangre desde la placenta al recién nacido podría causar hipervolemia, policitemia, hiperviscosidad y también hiperbilirrubinemia, pero estos efectos han sido estudiados, demostrando que son leves y transitorios. (Prendiville and Elbourne 1989).

Con respecto a los problemas respiratorios del recién nacido, no hubo diferencias significativas entre los grupos clampeo inmediato y tardío.

Los niveles de bilirrubina neonatal fueron menores en el grupo de clampeo inmediato de cordón, pero no hubo diferencias clínicamente relevantes ni de morbilidad neonatal entre las dos prácticas.

Por el contrario, los recién nacidos con un clampeo inmediato del cordón tienen menor valor de hemoglobina y de hematocrito.

La transfusión de sangre desde la placenta al neonato es fisiológica y los efectos adversos de esta transfusión son improbables en los casos normales.

El clampeo tardío, no estaría indicado en:

• Madres Rh negativas sensibilizadas.

• Circular de cordón ajustada al cuello.

• Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer.

• Partos pretérminos (aún faltan evidencias).

En los caso de las madres Rh negativas sensibilizadas, y para minimizar el pasaje de glóbulos fetales a la circulación materna con la consiguiente entrada de anticuerpos fetales antiRh, la técnica es la siguiente: ligar inmediatamente el cordón sólo del lado del niño, dejando escurrir la sangre del lado materno. Con esta técnica se reduce la transfusión feto-materna en un 53% (OR 0,47, IC 95%, 0,29-0,79) (UNICEF 2001).

Examen de la placenta y membranas

Una vez eliminada la placenta se debe proceder al examen minucioso de la misma colocándola sobre una superficie plana a los efectos de reconocer su integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna. La superficie desgarrada de la placenta es índice de retención parcial de cotiledones.

El examen de las membranas comprende la observación de su orificio de rotura tratando de reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la integridad de la misma y la existencia o no de cotiledones aberrantes (Schwarcz 2001).

En algunas comunidades aborígenes, el tratamiento respetuoso de la placenta es un componente cultural del parto que debe ser tenido en cuenta.

CUIDADOS POST- PARTO

Terminado el parto, comienza un tiempo de observación de la madre y del recién nacido. Durante las primeras dos horas ambos se adaptan a este nuevo estado.

La permanencia continua del recién nacido con su madre favorece el vínculo temprano y el comienzo de la lactancia.

Es necesario controlar los signos vitales de ambos, vigilar el sangrado y la retracción uterina y observar al recién nacido, facilitando el proceso natural en la interacción madre-hijo. Es ideal el contacto piel a piel, cubiertos madre e hijo con una compresa o sabana . La temperatura de la madre evita el enfriamiento del bebe y se facilita la iniciación de la lactancia materna en la primer hora.

En las horas siguientes se continuará con los cuidados de la madre y del niño acompañando las necesidades individuales y de la familia. Esto incluye el tratamiento temprano de complicaciones que pueden aparecer dentro de las primeras 24 horas, como hemorragias e infecciones.

En puérperas con parto normal y sin factores de riesgo para hemorragia postparto, no se indicarán retractores uterinos orales en el puerperio temprano, dado que no se ha evidenciado que los mismos disminuyan el volumen de loquios, la necesidad de analgésicos, la incidencia de infección, de hemorragia postparto y el tiempo de permanencia en el hospital (Andersen B, 1998).

Si las pérdidas persisten masajear suavemente el fondo uterino para estimular la retracción del útero. En casos de pérdidas que superan los 500 ml, en primer lugar deben descartarse desgarros cervicales y/o vaginales y luego utilizar ocitócicos inyectables.

Se deberá administrar la vacuna doble viral (antirrubeólica y antisarampionosa) a todas las

puérperas.

En madres Rh negativas no sensibilizadas con hijos Rh positivos, se administrará gammaglobulina anti Rh dentro de las 72 horas postparto. La dosis habitual de 300 µg debe ser aumentada en caso de hemorragias profusas.

Se informará sobre los cuidados e higiene de la zona perineal, especialmente los de la episiorrafia. Los mismos serán realizados con agua limpia, de adelante hacia atrás. En caso de dolor o inflamación se utilizarán analgésicos orales (paracetamol 500 mg cada 8 hs o similar). Puede asociarse con hielo perineal intermitente las primeras 24 hs. Se debe descartar la presencia de hematomas.

Se debe estimular a la mujer a deambular e ingerir alimentos para facilitar la diuresis y catarsis y prevenir trombosis de miembros inferiores.

En caso de partos instrumentales, fetos macrosómicos o utilización de analgesia epidural, hay que vigilar la diuresis de las madres con el objeto de evitar retenciones urinarias y formación de globo vesical.

Es muy importante educar acerca de los cuidados del recién nacido, dando apoyo profesional especialmente en el inicio y mantenimiento de la lactancia exclusiva: posiciones, importancia de la alimentación a libre demanda y cuidados de las mamas, prevención de grietas y otras patologías.

Lactancia Materna :

El recién nacido necesita de una alimentación completa, que contenga todos los nutrientes necesarios (agua, proteínas, minerales, vitaminas) que requiere un organismo en rápido crecimiento y alta vulnerabilidad. El único alimento que cumple con estos requisitos es la leche materna por lo que, tanto los profesionales que asisten a la mujer en este período post parto como ella misma, deben extremar las condiciones que favorezcan el buen amamantamiento.

Es necesario que la madre llegue a este momento bien informada sobre la importancia, beneficios, cuidados, higiene, posiciones para amamantar, etc. que aseguren el normal desarrollo de este período, habiendo ofrecido la participación y acercamiento de familiares, en especial pareja, importantes actores para el acompañamiento en las primeras etapas del amamantamiento.

Se deberá reforzar en la práctica y una vez nacido el niño, la posición materna y del niño en la colocación al pecho, asegurar la buena prendida y aconsejar sobre la forma mas eficaz para evitar la inflamación y grietas de los pezones, principal causa de abandono de la Lactancia. (Ver Propuesta Normativa Perinatal: Promoción, protección y Apoyo a la lactancia Materna. MS - Tomo III - 1993).

Históricamente, y a pesar de su importancia, tanto nutricional, sicoafectiva e inmunológica, la lactancia materna no ha sido un tema tomado con la responsabilidad necesaria por los integrantes del equipo de salud.

Para ello es necesario que todo el personal asistencial este capacitado en el tema, cuidando de brindar la información de manera coherente y consensuada para evitar los dobles mensajes que desorientan a las madres.

Una buena estrategia de los servicios de atención es promocionar la lactancia entre los mismos profesionales, mediante distintos recursos de capacitación y elaborar una Política donde estén normatizados los pasos a seguir frente a las distintas situaciones (Ver en Anexos: Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural).

Muchas son las evidencias científicas de los efectos beneficiosos sobre la reducción de la morbimortalidad infantil y materna (OPS /OMS 2002):

Morbimortalidad infantil:

• Los beneficios más importantes consisten en la prevención de afecciones como diarrea (Kramer MS, Chalmers B, Donet ED, et al. 2001), infecciones de las vías respiratorias (César JA, Victoria CG, Barros FC. 1999), otitis media y otras infecciones (Duncan B, Ey J, Holberg Cl 1993- Daly KA, Brown JE, Lindgren BR, et al. 1999), así como la prevención de defunciones causadas por estas enfermedades durante los seis primeros meses de vida (Arifeen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, 2001).

• Las tasas de mortalidad son menores entre lactantes amamantados en forma exclusiva que entre los amamantados en forma parcial (Mortenson EL., Michaelsen KF, Sanders SA. 2002).

• Varios estudios confirman que los niños amamantados sobresalen en pruebas de desarrollo intelectual y motor en comparación con los que no han sido amamantados.

• Se ha demostrado la asociación entre alimentación natural y la disminución del número de enfermedades crónicas o no transmisibles como alergias, diabetes, hipertensión, cáncer y la enfermedad de Crohn.

Morbimortalidad Materna:

• La lactancia iniciada inmediatamente después del parto estimula la liberación de ocitocina, ayudando a la contracción uterina y reduciendo el sangrado postparto.

Retrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo de este modo la exposición a los riesgos asociados a cortos intervalos intergenésicos. Ayuda a recuperar la silueta pedida por acumulo de grasa en la cintura pelviana y mejora la autoestima materna.

A largo plazo las madres que amamantan tienen un riesgo menor de sufrir cáncer de mama (Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjotd JE. 2001) o cáncer de ovario (Ness RB, Grisso JA, Cottrea C, et al. 2000).

Condiciones e indicaciones para el alta

La duración de la estadía hospitalaria post parto, cuando no se presentan complicaciones, varía de 48 horas para el parto vaginal a 96 hs para la operación cesárea.

Cuando se propone el alta antes de los tiempos mencionados deben cumplirse ciertos requisitos mínimos: condiciones físicas y psicológicas maternas dentro de parámetros adecuados, ausencia de problemas sociales, estudios de laboratorio y tratamientos completos, soporte familiar e instrucciones sobre signos de alarma tanto para la madre como para el niño, recién nacido sano, de término, sin ictericia y con lactancia bien instalada. Ver condiciones de alta del recién nacido en Capítulo 4.

Se asesorará acerca de la importancia del intervalo intergenésico adecuado (tres años como mínimo) y sobre los métodos anticonceptivos que pueden ser utilizados durante la lactancia (Ministerio de Salud 2002).

Se citará a la madre en un lapso de una semana para control puerperal por consultorio externo, en la misma fecha de control del niño.

BIBLIOGRAFIA CAPITULO 2

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